受控外国企业信息报告表

一、报告人信息

企业名称

纳税人识别号

二、受控外国企业信息

企业名称

纳税人识别号

注册地址

法定代表人

成立时间

纳税年度起止

记账本位货币

折合人民币汇率选用

主营业务范围

三、受控外国企业构成条件       持股比例□              实质控制□

四、持有受控外国企业股份的中国居民股东持股信息

股东

名称

持股

数量

持股比例

直接持股数量和比例

起止

时间

间接持股数量和比例

起止

时间

五、例外适用情况

1. 受控外国企业是否在国家税务总局指定的非低税率国家（地区）    是□   否□ 

实际税负：

2. 受控外国企业年度利润是否不高于500万元人民币                是□   否□

3. 受控外国企业主要取得积极经营活动所得                        是□   否□

六、受控外国企业利润分配

可分配利润总额

可抵免外国税额

以前年度已视同分配额

可抵免外国税额

本年度分配额超出以前年度已视同分配额的数额

可抵免外国税额

未分配利润额

可抵免外国税额

视同分配给报告人股息

可抵免外国税额

视同分配给其他中国居民股东的股息

可抵免外国税额

备注

七、报告人声明

我谨在此声明：以上呈报事项准确无误，如有不实，愿承担相应的法律责任。

报告人签字和盖章：                         报告日期：     年    月    日

    以下由主管税务机关填写

受理人：

联系电话：

税务机关（盖章）

                年    月   日